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Transtorno do Pânico: implicações e tratamento

Resumo: o artigo teve como objetivos identificar as possíveis formas de tratamento para o indivíduo portador do Transtorno do Pânico, caracterizar as causas geradoras, sintomas inerentes e suas consequências, uma vez que o TP é uma entidade nosológica acompanhada de importante prejuízo psíquico e funcional. O método utilizado foi a revisão narrativa da literatura nas principais bases de dados existentes (Bireme e Scielo) e em livros-textos atualizados. Como resultado encontramos que devido à sintomatologia predominantemente física desse transtorno, os pacientes geralmente procuram vários atendimentos clínicos até que o diagnóstico seja feito. O tratamento do TP pode ser feito com psicoterapia e/ou psicofármacos. As diversas abordagens terapêuticas são apresentadas com o nível de evidência de cada recomendação. E pudemos concluir que o conhecimento do Transtorno de Pânico, seus tratamentos por todos os portadores, envolvidos e os profissionais de saúde são de suma importância para o encaminhamento direto do paciente ao terapeuta para que comece o mais rápido possível o tratamento, podendo desse modo, diminuir o sofrimento dos portadores antes que o quadro de ansiedade se torne cada vez mais grave.

 

  1. Introdução

O Transtorno do Pânico permanece entre as questões mais preocupantes no que diz respeito à saúde mental e coletiva. As contingências estressantes e a ansiedade dos dias atuais tem despertado o interesse de estudiosos e pesquisadores, a fazerem levantamentos e investigações diagnosticas sobre causas, consequências e tratamento do Transtorno do Pânico para melhor orientar os seus portadores, familiares e a comunidade. Nesse contexto, tornou-se importante conhecer o conceito, etiologia, sintomas, tratamento, consequências e repercussões psicossociais que acometem os portadores deste transtorno.

A vida dos portadores desse transtorno passa por grandes mudanças que afetam seu dia a dia. A rotina muda, as relações sociais ficam comprometidas, pois eles temem tanto a exposição, como ser acometidos por outro ataque, que além da sensação da vergonha, implica no medo de não conseguir meios de serem socorridos ou que ocorra o “terror” novamente. Por esses motivos eles tendem não sair do lugar onde se sentem menos expostos ou “mais seguros”.

A vida afetiva, profissional e pessoal fica gravemente prejudicada. Não conseguem sair sozinhos e às vezes nem acompanhados, e atividades como ir ao supermercado, cinema, usar ônibus, metrô, ir ao teatro, torna-se muito difíceis e penosas (NARDI, 2001).

A família e pessoas próximas podem colaborar com o tratamento do portador do Transtorno do Pânico, sendo fundamental este tipo de apoio em sua recuperação. Além disso, apoiado na realização de atividades propostas pelos profissionais (psicólogo e psiquiatra), a pessoa se sente mais compreendida, acolhida e motivada para enfrentar as dificuldades e inseguranças que podem surgir ao longo do tratamento. É muito relevante a função e atuação multiprofissional envolvidas no processo, empenhando-se com embasamento teórico e técnico no tratamento do portador do Transtorno do Pânico (BATISTELLO, 2006).

Embora sabendo que o tema é um objeto de estudos relativamente recente na Psicologia, ele surge com a necessidade de reflexão sobre uma realidade cada vez mais significativa no mundo, sendo preciso buscar respostas concretas.

O Transtorno do Pânico, denominação mais usada na área de psicopatologia, tem sido uma grande preocupação das áreas médicas, científicas, psicossociais, pela crescente incidência dessa doença, em milhares de pessoas, a maioria em mulheres, com início na adolescência.

A extensão de inúmeros casos e a gravidade das consequências desse transtorno refletem as contingências estressantes da vida atual, as ansiedades do dia a dia instigando a busca por informações consistentes que possam agregar conhecimento sobre o tema e consequentemente possibilitar a articulação do conhecimento adquirido em benefício dos portadores desse transtorno. Diante disso, o presente trabalho tem como objetivo geral Identificar as possíveis formas de tratamento para o indivíduo portador do Transtorno do Pânico.

  1. Conceituação

Ataques de pânico são episódios isolados de intensa pressão ou medo, acompanhados por sintomas somáticos e cognitivos de acordo com os critérios para ataque de pânico descritos na quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV; APA, 1993) (David BARLOWN, p. 13).

O Transtorno do Pânico é conceituado como medo aprendido de certas sensações corporais associadas com o ataque de pânico, e a Agorafobia como uma resposta comportamental à antecipação de tais sensações ou sua evolução para um ataque de pânico completamente caracterizado (CRASKE e BARLOW, 1999). O que caracteriza o Transtorno do Pânico é a ansiedade sobre a recorrência do pânico e não o pânico em si (BARLOW, 1991).

Caracteriza-se por episódios repentinos e recorrentes de forte ansiedade e medo, acompanhados de uma série de sintomas físicos e cognitivos intensos e muito desagradáveis. Embora os sintomas desapareçam espontaneamente após alguns minutos de seu início, o caráter fortemente aversivo da experiência deixa no indivíduo um contínuo medo de vir a ter outros ataques, o que configura a ansiedade antecipatória. A CID-10 (1993) denomina a Transtorno do Pânico como quadro marcado por crises agudas de ansiedade, provocando sentimento de morte ou perda de controle independente de qualquer situação.

  1. Etiologia

Recentes estudos demonstram haver uma variedade de fatores implicados na gênese do Transtorno do Pânico, incluindo variáveis de ordem biológica, genética, psicológica e ambiental, como também em decorrência de outras patologias previamente existentes. Entretanto, não há consenso sobre a predominância de uma ou outra.

O Transtorno do Pânico parece estar relacionado as alterações nos neurotransmissores monoaminérgicos cerebrais. As pesquisas de Ehlers e Margraf, 1989, apontaram que durante um ataque são detectados disparos repetitivos de neurônios noradrenérgicos do tronco cerebral (locus coeruleus). As monoaminas, a norepinefrina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor e de ansiedade.

Outros sistemas de neurotransmissores e neuroendócrinos certamente estão envolvidos, pois a crise parece representar uma reação de “luta ou fuga” que ocorre de maneira exacerbada sem um evento desencadeante nítido. Aproximadamente 72% dos pacientes conseguem identificar a presença de estressores na ocasião do primeiro ataque de pânico (CRASKE, MILLER, ROTUNDA, e BARÇOW, 1990). Várias teorias têm sido propostas para explicar o Transtorno do Pânico. Todas elas acentuam a importância das respostas psicológicas a um conjunto de sensações fisiológicas.

Barlow (1988) enfatiza a natureza traumática do primeiro ataque de pânico e a consequente aprendizagem que ocorre. Isto fica evidente quando se observa um alto índice de procura de auxílio médico emergencial, devido à avaliação negativa do ataque de pânico como morte iminente. O ataque de pânico inicial é então visto como uma falha no sistema do medo sob circunstâncias estressantes em indivíduos psicológica e biologicamente vulneráveis. O indivíduo, vulnerável psicologicamente, apresenta um conjunto de crenças de que as sensações corporais oferecem perigo como, por exemplo, o coração acelerado ser interpretado como um ataque cardíaco.

Como o indivíduo que sofre do Transtorno do Pânico tem dificuldade para identificar quando o ataque vai ocorrer, passaria a desenvolver uma antecipação da ansiedade, elevando a probabilidade de sua ocorrência, uma vez que a ansiedade aumenta a disponibilidade de sensações que foram associadas, por condicionamento respondente, ao pânico (BARLOW, 1988).

Embora muitos estudiosos enfatizem os fatores biológicos como principais determinantes para o surgimento do transtorno de pânico, argumentando que 35% dos parentes de primeiro grau dos pacientes com esta doença sofrem do mesmo problema, (RANGÉ e BERNIK, 2001), há críticas a essa correlação, que poderia ser igualmente justificada por argumentos de outra ordem. É o caso, por exemplo, de fatores ligados às relações familiares e sua implicação na aprendizagem de comportamentos em geral, especialmente a suscetibilidade a ansiedade.

Manfro et al. (2002) pesquisou a correlação entre transtorno de pânico em adultos e o transtorno de ansiedade na infância, através de avaliação retrospectiva em 84 pacientes brasileiros. Os resultados mostraram que 59% dos adultos com Transtorno do Pânico apresentavam história de ansiedade na infância. Também foi encontrada uma associação significativa entre a história de transtorno de ansiedade generalizada na infância e a presença de comorbidades na vida adulta, especialmente Transtorno do Pânico, agorafobia e depressão.

Clark (1986) construiu um modelo explicativo para o Transtorno do Pânico, no qual enfatiza variáveis cognitivas. Segundo o autor, episódios de pânico decorrem de interpretações catastróficas e equivocadas sobre algumas sensações corporais que disparariam o sistema simpático gerando, por sua vez, novas sensações corporais alarmantes. Isso ocorreria no indivíduo que tende a superdimensionar as conseqüências de suas sensações, gerando ainda mais ansiedade, num movimento em espiral rápida e crescente. Beck (1985) formulou uma hipótese similar à de Clark, porém aprofundando-se nos esquemas disfuncionais que estariam presentes nos transtornos de ansiedade em geral, especialmente o esquema da vulnerabilidade, as distorções perceptivas e os pensamentos automáticos. Também valorizou a importância dos recursos pessoais no enfrentamento de situações percebidas como ameaçadoras.

Barlow (1988) propõe que o primeiro episódio de pânico nada mais é do que um “alarme falso” a um aumento passageiro no nível de estresse, em pessoas biológica ou psicologicamente vulneráveis. O Transtorno do Pânico instalar-se-ia, dependendo de variáveis culturais e sociais – pelo estado de grande apreensão do indivíduo em relação a ataques futuros, pois geraria associações de medo condicionadas a diferentes aspectos do contexto em que ocorreu o primeiro ataque, incluindo a proximidade da situação e os sintomas da ativação.

A hipótese da sensibilidade à ansiedade foi formulada por Reiss e McNally (1985). Segundo esses autores, algumas pessoas mais sensíveis à ansiedade e portadoras de crenças preexistentes sobre a possível periculosidade de determinados sinais corporais tenderiam a reagir com medo, criando as condições favoráveis à instalação do Transtorno do Pânico. Neste modelo, uma taquicardia seria interpretada como aviso de um ataque cardíaco iminente, por exemplo. McNally e Lorenz (1987) afirmam que indivíduos portadores do Transtorno do Pânico possuem crenças e temores mais pronunciados em relação aos prejuízos físico e mental que poderiam decorrer de algumas sensações corporais específicas (In: CRASKE e LEWIN, 2003, p. 116).

Ataques isolados de pânico, produzidos a partir de respostas reflexas, tendem a apresentar uma ocorrência significativamente mais acentuada em indivíduos ansiosos. Segundo Sidman (2003), algumas situações eliciadoras de respostas reflexas, como aceleração do batimento cardíaco, sudorese, aumento da pressão sanguínea, etc. são reforçadoras quando ocorrem em situações prazerosas, como na prática de esportes radicais ou em parques de diversões. No entanto, esses mesmos sinais poderiam provocar um ataque de pânico ao serem eliciadas espontaneamente, numa situação que não foi buscada pelo indivíduo ansioso (BANACO e ZAMIGNANI, 2004).

Banaco e Zamignani propõem uma explicação para a instalação do Transtorno do Pânico com agorafobia, a partir dos efeitos traumáticos do primeiro ataque. Podemos aqui imaginar uma situação na qual pela primeira vez ocorreu um ataque de pânico. A primeira resposta ansiosa ocorreu como um reflexo incondicionado eliciado pela ativação biológica do organismo, configurando um ataque de pânico. Essa resposta, entretanto, ocorreu em um contexto no qual estavam presentes muitos outros estímulos; além disso, outras respostas (públicas e privadas) do indivíduo poderiam estar sendo emitidas no momento do ataque. Os estímulos que estavam presentes na ocasião do ataque de pânico, bem como as respostas que o indivíduo emitia no momento podem, por associação com o estímulo aversivo incondicionado, adquirir a função de estímulo aversivo condicionado e estímulo discriminativo para a emissão de respostas de esquiva. As funções eliciadora e discriminativa desses estímulos condicionados, por sua vez, podem ser transferidas para outros estímulos por meio de novos pareamentos, pelo processo de generalização de estímulos, ou ainda por meio da formação de classes equivalentes de estímulos… “inclusive as respostas que o indivíduo emitia podem ser sujeitas aos mesmos processos, adquirindo a função de estímulos eliciadores e discriminativos condicionados (BANACO e ZAMIGMANI, 2004, p.74).

Outros autores propõem modelos explicativos semelhantes, a partir de um entendimento comportamentalista do transtorno. Para explicar alguns fenômenos presentes nos transtornos psiquiátricos, dentre eles o Transtorno do Pânico, (Hayes et al. (1996) resgataram a noção de evitação cognitiva ou emocional, tradicionalmente adotada por outras abordagens psicológicas, descrevendo-as como estratégias não-saudáveis de evitação da experiência traumática prévia. Esses autores cunharam a expressão “evitação experiencial” para descrever uma classe de respostas que refere-se ao fenômeno que ocorre quando uma pessoa está relutante em permanecer em contato com experiências privadas particulares, sejam elas memórias, emoções, estimulação autonômica e pensamentos.

Tendo em vista que, apesar das teorias atualmente existentes contribuírem para uma maior compreensão da doença e de novas possibilidades de tratamento, não existe uma teoria que, isoladamente, explique de maneira satisfatória o Transtorno do Pânico.

Desse modo, Kapczinski et al. (2003) propõem que o estado atual do conhecimento demanda um modelo integrado, que inclua os aspectos cognitivos e biológicos do transtorno, destacando que as principais teorias explicativas atuais são a cognitivo-comportamental e a biológica.

Assim, Craske e Lewin (2003) destacam a necessidade de estudos longitudinais com populações de alto risco, a fim de que seja determinado qual o papel das vulnerabilidades biológicas e psicológicas e qual a importância da aprendizagem que poderia ocorrer em conseqüência dos primeiros episódios de pânico.

  1. Sintomatologia

Segundo os critérios do DSM-IV, para que seja fechado o diagnóstico do Transtorno do Pânico deve haver a ocorrência de ataques de pânico recorrentes e inesperados, em que estejam presentes, no mínimo, quatro dos seguintes sintomas: sudorese ou calafrios; palpitações ou ritmo cardíaco acelerado; aperto, dor ou desconforto no peito; náuseas ou mal-estar abdominal; parestesias (sensações de dormência ou formigamento); sensação de fraqueza, sensação de falta de ar ou asfixia, sensação de sufocamento; ondas de frio ou de calor; tremer ou sacudir-se; desrealização (sentimentos de irrealidade); despersonalização (sentir-se destacado de si mesmo); medo de perder o controle, medo de morrer ou de ficar louco.

Também pode-se fechar a sintomatologia na ocorrência de um único episódio se, além dos quatro critérios mínimos mencionados acima, o episódio for seguido de uma antecipação ansiosa e incapacitante em relação a futuros ataques.

Outros critérios que devem estar presentes: preocupação quanto às consequências ou implicações do ataque, presença de significativas alterações comportamentais relacionadas aos ataques e a persistente expectativa de passar novamente pela experiência (APA, 2000).

No Brasil, o sistema de classificação para transtornos mentais e de comportamento, é o CID 10, publicado pela Organização Mundial de Saúde, que descreve o Transtorno do Pânico é como um quadro que apresenta recorrentes ataques de intensa ansiedade, que não se limitam a situações ou circunstâncias específicas, sendo, portanto, imprevisíveis. Os sintomas variam de pessoa para pessoa, mas são comuns: palpitações, dor no peito, sensação de desfalecimento, vertigem e sentimentos de irrealidade (despersonalização ou desrealização); medo de estar morrendo, medo de estar enlouquecendo ou perdendo o controle.

As crises duram alguns minutos, mas podem ser mais prolongadas. O local, atividade ou situação em que se deu a crise passa a ser evitado. Para Craske e Lewin (2003), o Transtorno do Pânico ocorre a partir de um conjunto de sintomas físicos e cognitivos que  ocorrem de forma recorrente, inesperada ou não, e se distingue tanto da ativação ansiosa, que cresce gradualmente, quanto das reações fóbicas diante de estímulos específicos e facilmente identificáveis.

  1. Implicações nas Relações Familiares

Frequentemente os pacientes com pânico sofrem em duas etapas: a primeira por causa dos ataques e suas consequências e a segunda por causa da incompreensão de que são vítimas. É muito comum a família entender o pânico como uma forma de fraqueza moral e de personalidade. Por isso, é de importância fundamental a conscientização da família (SOUZA, 2007).

Grupos de autoajuda, livros sobre o assunto ou mesmo a internet podem ser úteis para que os familiares entendam a natureza da doença. Por outro lado, o excesso de compreensão pode favorecer a esquiva fóbica. A família deve incentivar que o paciente com Transtorno de Pânico possa fazer várias atividades, exercícios. A primeira coisa que os parentes têm que fazer é compreender, aceitar e apoiar os pacientes. O transtorno do pânico é uma doença como outra qualquer, o paciente não escolheu tê-la, nem pode evitá-la (SOUZA, 2007).

Abaixo estão citadas algumas recomendações para os familiares (MAROT, 2006):

  • Não faça suposições a respeito do que a pessoa com Transtorno de Pânico precisa, pergunte a ela;
  • Proporcione a quem sofre de pânico a paz necessária para se recuperar;
  • Procure ser otimista para com quem tem Transtorno de Pânico, procure aspectos positivos nos problemas;
  • Não sacrifique sua própria vida, pois acabará criando ressentimentos;
  • Não entre em pânico quando o paciente com pânico tiver um ataque;
  • Seja paciente e aceite as dificuldades de quem tem pânico, mas não se conforme como se ela(e) fosse uma inválida(o).

O portador do Transtorno do Pânico já sofre pelas próprias características desse problema. Mas há a relação com os familiares e pessoas próximas que, quando não entendem o que é o Transtorno do Pânico, na tentativa de ajudar acabam atrapalhando, causando mais sofrimento. Para que os familiares possam ajudar alguém com Transtorno do Pânico, é importante que se informe sobre esse assunto, e procure entender qual é a melhor forma de ajudar quem está com essa dificuldade.

Os portadores do Transtorno do Pânico sofrem muito, principalmente quando não são compreendidas pelos outros ou não conseguem atendimento profissional, psicólogo ou médico, adequados.  Segundo Kapczinski, frases como: fique calmo, relaxe, você pode lutar contra isso, não seja fraco, não seja covarde, devem ser evitadas de serem ditas.

Diante de uma crise do pânico deve-se manter uma atitude de: não se apavore se a pessoa com pânico tiver um ataque, não faça suposições a respeito do que a pessoa com pânico precisa, pergunte a ela, evite surpresas, sempre comunique o que vai fazer, crie um contexto que proporcione a quem sofre de pânico a tranquilidade necessária para se recuperar, encoraje a pessoa a continuar o tratamento, mostre outro lado, positivo das coisas, evitando o pessimismo e o pensamento catastrófico, reveja sua estrutura e peça ajuda se precisar se fortalecer para continuar paciente e ajudando a pessoa com o Transtorno do Pânico (KAPCZINSK, 2003).

  1. Tratamento Psicológico

Algumas abordagens psicológicas, por entenderem que a patologia nada mais é do que uma manifestação explícita de um conflito existencial e individual pré-existente, conduzem o paciente através do processo analítico, a realizar um trabalho de crescimento pessoal que visa a extrair o significado desse sofrimento em sua vida.

Quando uma pessoa vive um quadro de Pânico, e faz terapia, está se motivando a praticar e tentar técnicas novas para o tratamento. Essa pessoa está mudando a sua maneira de funcionar, como também o meio em que está inserida. Quando se muda a percepção de uma pessoa, ela aprende a lidar com a sua dificuldade, de forma a não ter mais crise de pânico.

Pereira (1997) compartilhando da postulação freudiana de que o sentimento de desamparo é o reflexo de um estado de falência do funcionamento psíquico, entende que o Transtorno do Pânico é a via psicopatológica encontrada pelo indivíduo para confrontar-se com o desamparo radical de sua existência, evitando o risco de aniquilamento. Este autor defende a conjugação da Psicanálise com o uso de psicofármacos no tratamento do Transtorno do Pânico.

Segundo o National Institute of Mental Health (NIMH), um tratamento eficaz pode produzir resultados positivos para 70% a 90% das pessoas acometidas pelo Transtorno do Pânico e, se tratado nos estágios iniciais da doença, é possível impedir a sua evolução, evitando-se o surgimento e/ou a instalação da agorafobia. A modalidade de tratamento mais efetiva, segundo este órgão, consiste da conjugação entre a terapia medicamentosa e a análise cognitivo-comportamental e deve ser delineada para cada paciente, respeitando suas necessidades, preferências e características individuais (NIMH, 2006). Esta visão coincide com o entendimento da APA (2000), que recomenda que as preferências pessoais do paciente sejam levadas em conta quando da escolha do tratamento, assim como sejam avaliados os riscos e benefícios de cada modalidade terapêutica para cada caso específico.

A psicoterapia cognitivo-comportamental tem um papel muito importante principalmente na manutenção do paciente livre dos comportamentos agorafóbicos. Em vários ensaios clínicos, a terapia cognitiva mostrou-se tão eficaz quanto o tratamento medicamentoso para distúrbios da ansiedade leves e moderados. Ela consiste basicamente em ensinar o paciente a reconhecer parâmetros de pensamento ou situações que podem iniciar, magnificar e sustentar ansiedade, comportamentos fóbicos, depressão e somatização. Trata-se da combinação da Terapia Cognitiva, que visa a modificar ou eliminar padrões e crenças disfuncionais que alimentam os sintomas e da Terapia Comportamental, que propõe a mudança no comportamento do indivíduo, de modo a produzir um enfrentamento adequado às situações de sua vida.

A abordagem cognitiva do tratamento buscará investigar cuidadosamente quais os pensamentos e sentimentos que acompanham o transtorno de pânico, discutindo esses eventos mentais num modelo cognitivo, identificando pensamentos distorcidos e propondo técnicas para modificá-los. A partir da modificação do padrão mental, o paciente passa a ter maior controle sobre os seus sintomas. O processo terapêutico focará as dificuldades e os ganhos que o paciente está obtendo no presente e nas habilidades que precisam ser aprendidas. A abordagem comportamental lançará mão da análise da tríplice contingência para identificar que consequências o indivíduo obtém a partir da maneira como se comporta. Analisando fatores que antecedem e sucedem determinados comportamentos considerados inadequados, são propostas modificações comportamentais que poderão gerar conseqüências favoráveis ao paciente (RANGÉ, 2001).

Além da análise funcional do comportamento, várias técnicas são utilizadas pelo terapeuta comportamental: treino sistemático em relaxamento, cuja finalidade é diminuir o grau da ansiedade; exposição interoceptiva, isto é, estimular o paciente a expor-se às suas sensações internas; exposição “in vivo”, que consiste no enfrentamento de situações que o paciente tende a evitar; técnicas de descatastrofização, dentre outras. A abordagem cognitiva tem por característica ensinar o alto controle através da correção das cognições distorcidas. Ela não visa “reestruturar a personalidade”, mas mudar as crenças e comportamentos disfuncionais de um sujeito. Essas duas técnicas eram até pouco tempo utilizadas separadamente. Alguns autores sugerem que associação das duas abordagens é mais eficazes que a utilização de cada uma delas isoladamente (GENTIL, 1997).

Assim sendo, através do modelo cognitivo o que conta como princípio fundamental são as inter-relações de cognições, emoções e comportamentos. Ou seja, os transtornos emocionais são produtos de percepções e crenças distorcidas a respeito das diversas situações vivenciadas pelo sujeito.

Portanto, sendo assim, a compreensão do modelo cognitivo comportamental é indispensável para o sucesso do tratamento, pois o objetivo final dessa técnica não é a mudança isolada de um pensamento do sujeito, mas de todo o seu modo de pensar, ajudando-o a perceber a realidade de forma objetiva e funcional. Ela não pode ser considerada como tratamento ideal para todos os pacientes, mas a comprovação de sua eficácia para uma grande maioria, fortalece a recomendação da sua utilização pelos serviços primários e ambulatoriais possibilitando, dessa forma, que uma parcela maior da população tenha acesso a um método de tratamento prático, eficaz e de baixo custo (NIMH, 2006).

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) nos casos de Transtorno do Pânico, mais comumente usada, é baseada nos modelos descritos por Barlow (1988) e Clark (1986, 1997). De maneira geral, o indivíduo com pânico teria a tendência a reagir com medo na presença de sensações corporais e essa sensibilidade seria conseqüência do condicionamento interoceptivo e/ou de falsas interpretações catastróficas das sensações corporais. A TCC teria como premissa básica o descondicionamento das sensações corporais e do medo, utilizando os princípios de aprendizagem para enfraquecer comportamentos desadaptados. Além disso, utiliza-se de procedimentos que visam à identificação de pensamentos distorcidos para posterior confrontação com a realidade, ou seja, procura alterar o sistema de crenças disfuncionais que se encontram subjacentes a essas cognições. A TCC tem como objetivo:

  1. Primeiramente, fazer uma avaliação das ocorrências dos ataques de pânico espontâneos ou situacionais, frequência    a, estímulos desencadeantes, pensamentos disfuncionais, esquivas fóbicas e possíveis dificuldades decorrentes do quadro.
  2. Fornecer informações clínicas sobre o problema (influências biológica e psicológica) e esclarecer o papel da ansiedade no dia-a-dia das pessoas, assim como da importância dos medicamentos. Essas informações facilitam a adesão ao tratamento, pois o paciente sente-se compreendido, amparado, podendo assim ter maior confiança na pessoa do terapeuta.
  3. Utilizar estratégias para lidar com a crise, sendo necessária uma análise cuidadosa de cada caso clínico que deverá nortear a escolha da melhor combinação de algumas delas, sua adaptação ou mesmo alguma inovação, para que sirva adequadamente aos objetivos da situação terapêutica. Vale ainda destacar que vários pesquisadores, a partir dos resultados de seus estudos, acreditam que qualquer tratamento terapêutico ou psicoterapêutico que não inclua a exposição aos estímulos aversivos não terá eficácia contra os sintomas ansiógenos (RANGÉ e BERNIK, 2001).
  4. Descrição das Técnicas Comportamentais, Cognitivas e Cognitivo Comportamentais

7.1 Relaxamento

Uma forma de relaxamento bastante promissora é o relaxamento aplicado, que consiste num processo de relaxação muscular progressiva (RMP). Treina-se o paciente a realizar uma resposta somática de relaxamento à tensão muscular, até que se mostre hábil nessa tarefa. A partir daí, ele é instruído a utilizar-se dessa estratégia em situações ansiógenas, que devem ser hierarquizadas junto com o terapeuta e treinadas gradativamente (CRASKE e LEWIN, 2003).

7.2 Retreinamento da Respiração

Consiste em ensinar o paciente a trazer sua respiração de volta à normalidade, através de respiração diafragmática e lenta. Esta técnica deve ser ensinada aos pacientes que referem sintomas de hiperventilação que, segundo DeRuiter et al. (1989) ocorre em 50% a 60% dos indivíduos que têm ataques de pânico.

7.3 Inervação Vagal

Esta técnica de controle somático objetiva, controlar a taxa cardíaca, através de massagens na carótida. O paciente é orientado a exercer pressão sobre o peito ou num dos olhos durante a expulsão de ar (SARTORY e OLAJIDE, 1988).

7.4 Exposição Interoceptiva

É realizada através de procedimentos que, de forma confiável, possam reproduzir sensações semelhantes àquelas vivenciadas durante um ataque de pânico. Para isso, utilizam-se exercícios cardiovasculares, hiperventilação, inalações de dióxido de carbono ou girar o paciente repetidamente sobre seu próprio eixo, sentado numa cadeira. O objetivo da exposição interoceptiva é eliminar ou fragilizar a associação que o paciente faz entre as respostas corporais específicas e os sintomas do pânico, a fim de que deixe de temer ou superdimensionar o efeito desses sinais (BARLOW, 1988).

7.5 Reestruturação cognitiva

Consiste em corrigir as avaliações errôneas que o paciente faz das sensações corporais vivenciadas como ameaçadoras. Para isso, o terapeuta treina-o para que aprenda a identificar pensamentos distorcidos e possa substituí-los por outros mais acurados e objetivos, o que redundará em modificação de seus valores, crenças, cognições e/ou atitudes frente a eventos ansiógenos (COSTA e LANNA, 2001).

7.6 Treinamento Assertivo

Faz-se o treino de assertividade orientando-se o paciente a emitir respostas adequadas em situações específicas e através de ensaio comportamental (role-playing), em que se reproduzem situações da vida real. O treinamento é iniciado habilitando-se o paciente a identificar a diferença entre respostas assertivas, agressivas e passivas, bem como as situações que costumam inibir suas respostas positivas de auto-expressão. Ele é treinado e estimulado a expressar seus próprios sentimentos, desejos e ideias, usar um tom de voz apropriado e a evitar suposições sobre o comportamento de outras pessoas. Tendo treinado em sessão com o terapeuta, ele é estimulado a comportar-se assertivamente no seu ambiente natural (GUIMARÃES, 2001).

7.7 Exposição

Esta técnica consiste em expor o paciente diretamente aos estímulos que lhe são aversivos, repetidamente, de forma abrupta (implosão ou inundação), protegida ou gradual, ao vivo ou por formação de imagens mentais, conforme for mais indicado pela avaliação previamente realizada. O tempo da exposição deve ser o suficiente para que a ansiedade atinja seu ponto máximo para, a partir daí, ir reduzindo naturalmente. Desta forma, serão viabilizados os processos de habituação e extinção. Roso e Lotufo (2006), enfatizam que o tratamento por exposição deve contemplar os seguintes itens:

  1. a) A exposição à situação fóbica deve ser prolongada e oferecerá resultados melhores se durar mais de 90 minutos, devendo necessariamente durar, no mínimo, até que a ansiedade cesse ou diminua de maneira significativa.
  2. b) Deve ser sistemática e frequente, para que o resultado seja mais rápido.
  3. c) Deve ter sua duração controlada através de registro em diário, para posteriores avaliações.
  4. d) Pode ser gradual ou direta na situação mais aversiva, sendo que os melhores resultados são obtidos na segunda alternativa.
  5. e) É necessário que o paciente mantenha-se engajado na prática dos exercícios para que ocorra a habituação.
  6. f) A exposição não requer a presença de terapeuta ou médico, podendo ser realizada em companhia de qualquer pessoa devidamente treinada.
  7. g) O procedimento de exposição é ineficaz se o paciente estiver fazendo uso de álcool ou benzodiazepínicos. (In: RANGÉ e BERNIK, 2001, p.161-162).

Estudos sugerem que os resultados alcançados quando a técnica é controlada pelo terapeuta são similares aos resultados obtidos quando é o próprio paciente quem controla a exposição (GUIMARÃES, 2001).

7.8 Exposição com Prevenção de Resposta (EPR)

Neste procedimento o indivíduo é exposto, por longos períodos de tempo, a uma hierarquia de estímulos ansiogênicos e, ao mesmo tempo, inibido de emitir respostas de fuga ou esquiva. O bloqueio de suas possibilidades de esquivar-se é a principal diferença entre a Exposição e a EPR. Por tratar-se de um procedimento que pode adquirir propriedades de estímulo aversivo condicionado, é fundamental que a aliança terapêutica seja sólida e baseada numa audiência de caráter estritamente não-punitivo, nos moldes propostos por (Skinner, 1953/2003).

7.9 Descatastrofização

Esta estratégia de tratamento auxilia o paciente a testar a validade de suas cognições. Segundo Savoia (2004), esta não é uma técnica geral a ser aplicada, pois requer uma avaliação do paciente para que se utilizem as estratégias mais apropriadas ao seu caso, mas oferece uma série de opções ao terapeuta:

  1. a) Análise lógica, em que o paciente a fazer testes de realidade.
  2. b) Coping cards ou cartões de enfrentamento, que contém anotações sobre respostas bem sucedidas.
  3. c) Teste de hipóteses, em que predições catastróficas são comparadas com a situação real.
  4. d) Projeção no tempo, na qual o paciente é convidado a imaginar quais as consequências reais, no futuro, de um determinado pensamento.
  5. e) Descatastrofização de imagens, em que se identificam os aspectos extremos da imagem distorcida feita pelo paciente.

7.10 Desensibilização Sistemática

Esta técnica, largamente utilizada desde sua criação, na década de 40, por Joseph Wolpe, pode ser aplicada por imaginação (DS por Imagens) ou exposição ao vivo (DS ao Vivo). Seu objetivo é levar o paciente a emitir respostas contrárias à ansiedade e, num momento posterior, colocá-lo em situações em que a estimulação aversiva esteja presente, mas de forma gradualmente controlada (Ferraz, 2004). Trata-se de um procedimento de contracondicionamento, já que são apresentados, simultaneamente, estímulos aversivos e reforçadores. Consiste, basicamente, dos seguintes elementos:

  1. a) Treino de relaxamento.
  2. b) Elaboração de uma escala hierárquica de ansiedade subjetiva.
  3. c) Planejamento da exposição gradual aos eventos eliciadores de respostas de fuga e esquiva.
  4. d) Pareamento dos eventos eliciadores de ansiedade com o relaxamento.

7.11 Auto-Instrução

Trata-se de uma estratégia através da qual o paciente é orientado a desenvolver pensamentos adequados e funcionais em relação à situação temida e que sejam realistas em relação às possíveis consequências dos comportamentos, tanto aqueles que já fazem parte do seu repertório quanto os que estão sendo instalados.

7.12 Inoculação do Estresse

O objetivo desta técnica é ensinar o paciente a desenvolver recursos pessoais de enfrentamento das situações ansiógenas reais. É programada a partir da queixa e aplicada em três etapas:

  1. a) Preparação: O paciente recebe informações acerca dos mecanismos da ansiedade e do medo, aprendendo a identificar e reconhecer suas respostas físicas, comportamentais e cognitivas de ansiedade.
  2. b) Treino em habilidades básicas: Aprende e ensaia respostas apropriadas de auto-instrução e enfrentamento.
  3. c) Confrontação: Nesta fase ele é confrontado com situações ansiógenas reais para aplicar suas habilidades recém-adquiridas. A confrontação inicia-se com situações de dificuldade média.

7.13 Treino em Habilidades Sociais

Após a avaliação individual do paciente, que dará ao terapeuta uma visão das situações que requerem intervenção, inicia-se um treino no qual, segundo Thorpe e Olson (1997), geralmente predomina a necessidade de desenvolver habilidades sociais nas seguintes situações:

  1. a) Iniciar e manter conversações.
  2. b) Falar em público.
  3. c) Expressar amor, agrado e afeto.
  4. d) Defender os próprios interesses e direitos.
  5. e) Pedir e receber favores.
  6. f) Dizer não e recusar pedidos.
  7. g) Aceitar e fazer elogios.
  8. h) Desculpar-se e aceitar críticas.
  9. i) Sorrir e fazer contato visual adequado.
  10. j) Realizar entrevistas para solicitar emprego.
  11. k) Solicitar mudanças de comportamento no outro.
  12. l) Expressar opiniões pessoais, mesmo que sejam divergentes e desagradem ao outro.

7.14 Tratamento Multicomposto Específico do Transtorno do Pânico e da Agorafobia

Trata-se de um programa de seguimento de casos, precedido de seis sessões iniciais de avaliação, seis de psicoterapia cognitivo-comportamental e uma sessão de pós-teste. Baseando-se na tese de que para se obter sucesso sobre a ansiedade é necessário aceitá-la totalmente, foi desenvolvida a estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E (RANGÉ, 1995), que é ensinada aos pacientes. Consiste das seguintes orientações:

A: Aceite a sua ansiedade.

C: Contemple as coisas à sua volta.

A: Aja com a sua ansiedade. Aja como se você não estivesse ansioso.

L: Libere o ar dos seus pulmões, bem devagar.

M: Mantenha os passos anteriores, repetindo-os um a um.

E: Examine os seus pensamentos.

S: Sorria, você conseguiu!

E: Espere o futuro com aceitação.

Os pacientes são orientados a realizar hiperventilação no passo L e a realizar o treino respiratório ao final do exercício. Estratégias comportamentais e cognitivas no manejo do Transtorno do Pânico têm se mostrado eficazes na maioria dos indivíduos tratados, apresentando resultados que se mantém por mais de dois anos após a finalização do tratamento, embora haja uma incidência significativa de pacientes que seguem apresentando sintomas de ansiedade ou algum tipo de mal-estar. Dentre os procedimentos mais eficientes, têm se destacado o retreinamento da respiração, a exposição interoceptiva, a reestruturação cognitiva e o relaxamento aplicado (CRASKE e LEWIN, 2003).

Segundo Savoia (2006), o tratamento combinado com terapia Cognitivo-Comportamental e terapia medicamentosa tem se mostrado o melhor quando se considera que o tratamento farmacológico suprime os ataques de pânico rapidamente e o tratamento cognitivo-comportamental introduz, gradualmente, a aquisição de repertórios eficazes de enfrentamento à ansiedade e aos ataques de pânico. Vale ressaltar que o terapeuta deve reforçar a importância da prática diária das técnicas para que o cliente possa familiarizar-se com as mesmas e utilizá-las quando necessário, ou seja, que o sucesso terapêutico depende dessa prática.

7.15 Tratamento Psicofarmacológico

A partir de estudos que demonstram o envolvimento dos sistemas adrenérgicos, serotonérgicos e gabaérgicos na origem da doença, a terapia farmacológica tem sido adotada como primeira alternativa de tratamento no Transtorno do Pânico, devido ao alívio que produz na sintomatologia, apesar da ocorrência de efeitos colaterais (RANGÉ e BERNIK, 2001). No entanto, estudos desenvolvidos por Tesar et al. (1991) demonstraram que 30% a 48% dos pacientes medicados continuam apresentando agorafobia.

Outros estudos de seguimento em longo prazo têm demonstrado que entre 25% a 75% de pacientes com Transtorno do Pânico, tratados exclusivamente com terapia medicamentosa, permanecem sintomáticos após o término do tratamento. Dentre os principais sintomas residuais estão a evitação fóbica e a ansiedade antecipatória (TESAR et al., 1991), sendo que 50% a 80% dos pacientes seguem apresentando ansiedade patológica, responsável por prejuízos significativos na qualidade de vida e aumentando o risco de recaídas (NOYES et al., 1989). Outros pesquisadores alertam, ainda, para o aumento do risco no abuso de álcool e outras substâncias e tentativas de suicídio em pacientes com sintomas residuais após o término de tratamento exclusivamente medicamentoso (MANFRO, et al. 1999).

O controle agudo de uma crise de pânico em curso é, geralmente, feito com tranqüilizantes da classe dos benzodiazepínicos (por exemplo, o diazepam). Estas drogas bloqueiam crises de maneira rápida e eficaz, porém apresentam potencial de abuso e dependência (DAVIDSON, 1997). O uso continuado pode levar à tolerância e escalada de dose. Por isso, seu uso limita-se, mais freqüentemente, ao início do tratamento, para alívio sintomatológico, e também como para atuar como colaborador na aderência ao tratamento psicoterápico, enquanto medicamentos antipânico específicos (antidepressivos, especialmente os serotoninérgicos) ainda não iniciaram uma ação mais efetiva, o que pode levar algumas semanas.

O uso de antidepressivos no controle dos ataques de pânico pode ser considerado a estratégia principal de controle psicofarmacológico do Transtorno do Pânico. Drogas como clomipramina, imipramina, fluoxetina e, mais recentemente, a paroxetina, têm eficácia comprovada no controle dos ataques de pânico (Gentil, et al., 1993). As drogas consideradas atualmente de primeira escolha seriam os inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), pela sua maior eficácia e boa tolerabilidade (Jefferson, 1997). A fluoxetina é um ISRS largamente utilizado, sendo distribuído regularmente em alguns serviços públicos do Estado de São Paulo, como o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e o Hospital Municipal “Dr. Fernando Mauro Pires da Rocha”.

O tratamento inicia-se com doses baixas e, posteriormente, são elevadas gradualmente até a melhora ou controle das crises. Em alguns casos, observa-se uma piora inicial, seguida de melhora. Nestes casos, pode-se ter o controle com o uso de benzodiazepínicos, como citado anteriormente. Quando as crises passam a ser controladas com o antidepressivo, o benzodiazepínico pode ser retirado gradualmente. Mesmo assim, o tratamento com antidepressivo deve continuar por vários meses, após a remissão das crises, sendo sugerido um período mínimo de seis meses e, idealmente, de dezoito meses.

A eficácia dos tratamentos psicofarmacológicos nos sintomas agorafóbicos ainda é motivo de controvérsia. Apesar de existirem evidências da diminuição dos sintomas agorafóbicos, é comum a ocorrência de quadros agorafóbicos mais intensos, em que sintomas continuam a persistir e até casos de resistência ao tratamento psicofarmacológico (ROSENBAUM, 1997).

7.16 Tratamento Combinado

Vários trabalhos da literatura (TELCH e LUCAS, 1994) apontam que as estratégias de tratamento psicofarmacológico (imipramina), juntamente com a Terapia Comportamental Cognitiva, têm sido eficientes no Transtorno do Pânico.

No entanto, observou-se em uma revisão da literatura sobre tratamento combinado para o Transtorno do Pânico (DEMÉTRIO, SOARES, TUNG, YANO e WEIGT, 1999) que, nem sempre essa combinação pode ser a melhor estratégia. O tratamento combinado seria eficaz quando o quadro de pânico é acompanhado de agorafobia e/ou depressão. Nos casos em que não há comorbidade, ou seja, somente pânico, em curto prazo, tanto a TCC isolada como a terapia medicamentosa sozinha poderiam oferecer melhoras. Já em longo prazo o tratamento combinado não ofereceria vantagens sobre o tratamento isolado com TCC.

O uso de benzodiazepínicos parece ser útil na introdução da TCC em pacientes com agorafobia, porém quando combinado, em longo prazo, oferece maior taxa de recaídas e pior prognóstico do que a TCC isolada, sendo assim semelhante ao efeito do uso de placebo + TCC, uma vez que haveria a atribuição de melhora às pílulas ingeridas e não ao tratamento psicoterápico (SPIEGEL e BRUCE, 1997).

Na maioria dos trabalhos, o tratamento psicofarmacoterápico foi realizado com antidepressivos tricíclicos como, por exemplo, a imipramina, (DEMÉTRIO et al., 1999; BARLOW, GORMAN, SHEAR e WOODS, 2000). Atualmente esta droga tem sido deixada de lado, uma vez que existem outras mais específicas como os bloqueadores seletivos da recaptação de serotonina (IRSS), por exemplo, a fluoxetina (ROSENBAUM, 1997). Estes medicamentos (IRSS) têm sido recomendados como psicofarmacoterápicos de primeira linha para o Transtorno do Pânico (APA, 1998), além de provocarem menos efeito colateral (boca seca, aumento ou diminuição do apetite, prisão de ventre, taquicardia, tremores, visão embaçada, sudorese, náusea, dor de cabeça, sonolência excessiva ou insônia, diminuição do desejo sexual, dificuldade para urinar) quando comparados a outras drogas ministradas. Vale a pena ressaltar que a variável – efeito colateral – deve ser motivo de grande preocupação, pois sabe-se que o paciente pode abandonar o tratamento psicofarmacológico por não tolerar tais efeitos, ou seja, o custo para se manter no tratamento acaba sendo muito alto. Além disso, a descontinuação abrupta dos medicamentos IRSS pode ser prejudicial, pois, como os portadores de Transtorno do Pânico são hipervigilantes às sensações corporais, os sintomas gerados pela retirada do medicamento podem ser suficientes para gerar um novo ataque de pânico (WHITTAL, OTTO e HONG, 2001).

De acordo com a revisão (DEMÉTRIO et al, 1999), pode-se levantar a hipótese da existência de subtipos de Transtorno do Pânico, uma vez que, dependendo das características, os pacientes podem responder mais rapidamente a um tratamento e menos rapidamente a outros, ou seja, se tiver diagnóstico somente de pânico, tanto a Terapia Comportamental Cognitiva como o tratamento medicamentoso são eficazes. Já nos casos em que há depressão e agorafobia conjuntamente com o pânico, o tratamento combinado é o mais indicado.

Há evidências consistentes da efetividade das duas modalidades de tratamento – farmacoterapia e TCC – para o tratamento do Transtorno do Pânico. Ambas propiciam efeitos bons e também em curto prazo de tempo (BARLOW, et al., 2000; UHLENHUTH, et al., 1998). Porém, a longo prazo parece haver uma pequena diferença na manutenção dos ganhos, favorecendo o uso da TCC, quando houver descontinuidade da medicação (WHITTAL et al., 2001). Outros trabalhos também apontam na mesma direção, sugerindo que a TCC favorece a manutenção dos ganhos ao longo do tempo (OTTO, POLLACK, e SABATINO, 1996). No entanto, para melhor confirmar esta hipótese seria necessário que mais pesquisas controladas de seguimento (follow up) pudessem ser feitas.

7.17 Soluções Tecnológicas

Tratamentos bem menos ortodoxos, em forma de aparelhos eletrônicos, também já se encontram disponíveis para pessoas portadoras do Transtorno do Pânico. São conhecidos comercialmente pelo nome de Fear Fighter e seus fabricantes, usuários e profissionais de saúde que o utilizam garantem a sua eficácia. São recomendados para quadros de ansiedade extrema, Transtorno do Pânico, fobias e alto nível de estresse.

Dentre os modelos mais populares, destaca-se o Alpha-Stim, um aparelho do formato e tamanho de um walkman, que produz estimulação craniana por eletroterapia e é composto de dois eletrodos, que são colocados nos lobos auriculares do paciente, à maneira de um fone de ouvido. Sua função é diminuir a sensação de ansiedade, impedindo o ataque de pânico no início. Este modelo requer acompanhamento médico. Já na versão Alpha-Stim Stress Control System, os eletrodos podem ser usados em qualquer parte do corpo e o usuário pode prescindir de acompanhamento médico. O Alpha-Stim foi concebido pelo neurobiólogo americano Daniel Kirsch e é licenciado pela FDA (Food and Drug Administration) para tratamento de saúde (BBC, 1999).

Um outro fruto da tecnologia para tratamento de sintomas ansiosos e fobias é o Eye Trek TV. Trata-se de um monitor com som sorround, que pode ser conectado ao computador, DVD ou VCR e sua proposta é realizar Terapia de Realidade Virtual, através do incremento do nível da consciência do paciente, que usará seus recursos internos para se curar. Essa tecnologia vem sendo utilizada em alguns hospitais gerais e clínicas psiquiátricas no Brasil (REDEPSI, 2002).

Dentre os profissionais de saúde que têm ou tiveram contato com esses equipamentos, as opiniões encontram-se ainda bastante divididas: por um lado, há entusiasmo com a perspectiva de novas opções de tratamento e, por outro, muita cautela, devido ao desconhecimento em relação aos seus efeitos sobre a saúde do paciente a médio e longos prazos, já que o produto é bastante novo e ainda não existem estudos de seguimento do seu uso para detecção de possíveis efeitos colaterais.

  1. Conclusão

Quando buscamos na literatura o entendimento sobre o Transtorno de Pânico, poucos relatos foram encontrados de como o sujeito com esse transtorno, entende esse fenômeno. Então, visando analisar essa problemática, considerando que o meio onde este sujeito está inserido é uma importante fonte de apoio ao doente, procuramos ressaltar, que o entendimento desse fenômeno é de suma importância para todos os envolvidos e pode ser um fator imensurável no processo de tratamento e cura. É consensual, que a família constitui um sistema no qual o comportamento de cada um dos seus membros é interdependente ao dos outros. A família pode ser vista como um conjunto que funciona como uma totalidade, em que as particularidades dos membros não bastam para explicar o comportamento de todos os outros membros.

Acredita-se que a compreensão dos envolvidos tem papel fundamental em ambas as situações, e que as pessoas com Transtorno de Pânico, que tiveram apoio adequado de amigos e familiares, aderiram melhor ao tratamento. O conhecimento do Transtorno de Pânico, seus tratamentos por todos os portadores, envolvidos e os profissionais de saúde são de suma importância para o encaminhamento direto do paciente ao terapeuta para que comece o mais rápido possível o tratamento podendo, desse modo, diminuir o sofrimento dos portadores antes que o quadro de ansiedade se torne cada vez mais grave. Dessa maneira, cabe aos profissionais de saúde máxima atenção na identificação dos sintomas na tentativa de intensificar as ações que possam promover o seu controle.

Como pode ser visto, apesar de esse transtorno acarretar altíssimo prejuízo ao funcionamento normal do indivíduo, é altamente tratável, alcançando-se excelentes resultados tanto com uso de medicação quanto com aplicação de psicoterapias de curto prazo. Embora nada de conclusivo possa ser afirmado, esperamos com o avanço da ciência novas descobertas acerca da origem e cura desse transtorno que tanto abala e interfere a vida das pessoas. O Transtorno do Pânico possui várias abordagens psicoterápicas, mas se o tratamento não for combinado com empatia, compreensão, apoio familiar, um ambiente de confiança, um ótimo relacionamento com o terapeuta e força de vontade do paciente nenhuma dessas terapêuticas trará um resultado eficaz.

 
Fonte: https://psicologado.com/psicopatologia/saude-mental/transtorno-do-panico-implicacoes-e-tratamento

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